中国医疗民生状况、困境及出路

李宝元 巩琳[]

（北京师范大学 人本发展与管理研究中心）

摘要：医疗民生，直接涉及“人的全面发展”、人民群众幸福安康，既是新常态热门话题，也是旧常态焦点问题；在新时代建设“健康中国”的大背景下，聚焦调查研究“医疗民生”状况具有重大理论及现实意义。本文紧紧抓住“健康中国”建设的现实初始基础、核心关键问题和主要突出矛盾，通过对全国各地城乡居民医疗卫生健康生存状态的典型访谈调查研究以及线上民众医疗“生态”问卷调查数据分析，给出了我们关于当下中国医疗民生状况总体局势的九大基本判断，相信这些成果会对有关决策层及社会各界提供有益参考。

关键词：医疗民生，健康中国，人本发展

一．时代背景、问题提出及研究总体思路

在改革开放前后的七十年发展历史中，民生问题都是历届政府工作报告中最“浓墨重彩”的部分，尤其是以“科学发展观”指导民众温温和和过日子、老老实实“不折腾”闹生活的2003-2013年十年时间里，以“看病难”、“上学难”、“住房难”三难为核心的“民生问题”，一时间成为全国上下社会各界聚焦议论的大热门话题；这期间，虽然政府有关部门一直将长长的“民生清单”、重重的“民生嘱托”作为发展国民经济、施政绩效建设和重塑中国梦想的着力点，而且在令人欣喜的具体统计数据背后，一直口口相传地颂扬着政府着意让亿万民众享受到改革开放成果的诚意和解决现实问题的勇气，各种“民生承诺”在十年政府工作报告中一直作为“重中之重”一再提起、提出和提高，有时候“民生举措”力度之大、财政投入资金之多可谓前所未有；但是，由于各种错综复杂的历史现实原因特别是根深蒂固的体制性根源，这也不易那也难的一系列“民生问题”不仅没见好转，而且大有愈演愈烈不断恶化的迹象，并引起社会各界长期持续聚焦关注。

归根结底一言以蔽之，解决民生问题的基本目标和任务，就是要让人民大众能够健康幸福地生活，尤其是与医疗卫生紧密相关的“健康”，不仅“身体健康”，而且能够“身心健康”、“全面发展”，此乃“民生”最核心最重要的宗旨和目标。所谓“健康”（Health），实际上也是一个历史、与时俱进动态演化的概念，在不同的历史时期、发展阶段和社会文化环境下，其具体含义是有差别的。用经济学的语言来说，健康既是人们增进效用、获得幸福的“耐用品”（Durable Goods），也是人们未来工作、学习和取得收益的一种典型“资本品”（Capital Goods）。人们通过健康“投资”（投入健康资本品）和“生产”（产出健康耐用品）以获得健康幸福的生活（健康品所带来的效用）。健康投资，作为一项重要的人力资本投资，是指一定时期用于预防和治疗人体病变、维护和保持人们身心健康所花费的所有支出。七十年来，中国政府在健康投资方面取得的社会经济成效是国际社会公认的（改革开放以来中国医疗卫生费用总体变化趋势如图1所示）；实证研究显示，健康投资不仅对于中国经济发展具有巨大的推动作用，而且也切实带来了广大城乡卫生环境面貌显著改善、全民医疗卫生服务体系日益健全，人民健康水平和身体素质持续提高。

图1  1978-2018年中国医疗费用支出情况

资料来源：国家统计局编《中国统计年鉴》，中国统计出版社（历年）。

与此同时，工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化、生态环境及生活方式变化等，也给维护和促进健康带来一系列新的挑战，健康服务供给总体不足与需求不断增长之间的矛盾依然突出，健康领域发展与经济社会发展的协调性有待增强，需要从国家战略层面统筹解决关涉国民健康可持续发展的一系列重大和长远问题。在这样的背景下，2016年10月25日，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，并作为未来15年“推进健康中国建设的宏伟蓝图和行动纲领”，要求全社会增强责任感、使命感，各地区各部门结合实际认真贯彻落实，以全力推进健康中国建设。2017年10月18日，十九大报告再次明确提出“健康中国战略”的治国理政方针，特别提出“人民健康优先”新理念，这彰显了中国卫生健康事业的核心价值，是党的根本宗旨和执政理念在卫生健康领域的集中体现。在此背景下，本报告通过对全国各地城乡居民医疗卫生健康状态的典型访谈调查研究以及线上问卷调查数据分析，着重阐释“健康中国”建设的现实初始基础、核心关键问题和主要突出矛盾，提供给有关决策层及社会各界参考。

我们认为，就“医疗民生”课题研究的总体思路及主旨主线而言，应该自上而下做如是逻辑梳理：首先，面对生老病死的客观自然生命过程，人们在主观上都是“乐其生苦其死”的，但是，在态度及认知角度上大致有两个极端倾向（理论抽象或曰核心价值观），一是“人生观”即“不知生，焉知死？！”一是“人死观”即“不知死，焉知生？！”而轮回世间的所有人之实际生死态度，都是介于这两者之间的某个点上，其面对生老病死的条件反射及应对行为，以及由此形成的特定群体或社会的“医疗民生”状态，在心智模式或文化形态上无不决定于此；为了“乐其生”、避免“苦其死”，人类基于自己的有限理性至始至终都在做“不懈努力”——除了在精神“心理”动机上借助基于信仰的宗教文化给予逻辑自冾或无法实证必须靠信仰解答的解说而外，人类在肉体“生理”机制上发明了医疗卫生科学技术，以对付、阻止或延缓生老病死不可逆转的趋势，减少生老病死的“痛苦”而获得最大限度的“幸福”；但是，灵肉两个层面“阴阳调和”相辅相成、“合二而一”相激相荡，在人类不同群体物竞天择适者生存的长期自然演化历史中，自然而然形成东西南北中地域文化差异性，其中东西医学及文化从理念到实践都表现出各自迥异的显著特点；中国，作为“人口众多发展中农业大国”，在百年来“内忧外患”中遇到多重矛盾冲突困境，其中在“生老病死”问题上，既有旧传统又有新常态，既有西医过度医疗在公立医院公费医疗不公平医疗保险社会保障体制强加于不同群体的身份歧视导致的种种畸形变态，又有自身由于贫穷落后科学技术文化愚昧无知造成的“发展中困境”，对此需要进一步条分缕析予以论证，并在此基础上设计出呈现反映“中国当代医疗民生状况”的理论模型及调查研究方案和访谈问卷来；归根结底从深层次体制根源发掘，从大一统集中性“计划经济”到多元化分权性“市场经济”，此乃中国转型期体制改革的基本取向和焦点问题，也是经济社会发展的最大困境和关键难题。

沿着以上不同逻辑层次及理论研究线索，我们课题组首先于2018年寒冬、2019年初春期间，招募来自全国各地的在校大学生、研究生志愿者，按照事先精心设计的《指导书》入户进行典型访谈调查；而后，在此基础上又进一步借助当今移动互联网微信互动平台及软件技术，经过长达一年时间的研究推敲和反复测试，最后设计了涵盖以上各个不同逻辑层次的、主要基于“经验判断”就可以有效度信度做出选择的10个问题，形成线上微信调查问卷，并于2019年4月21日-5月21日正式连续推送发布，最后回收问卷数据；这样，重点典型调查与方便抽样调查相结合，相互参照、点面结合使得调查对象样本覆盖面最大限度地照顾到全国不同地区及各个阶层人群，在有限条件约束下以最大限度地增强本课题研究方案方法及成果的科学合理性。

二．入户典型调查：方法论指引及反馈成果概要

入户典型调查的操作方案及过程是：在全国范围内挑选了60名有责任心和专业主义精神的大学生及研究生志愿者，要求他（她）们利用寒假回家时间、邻里亲戚朋友关系以及自己熟悉“乡情社情”的独特优势，选择低中高三个有典型代表性的家庭——（1）因家庭成员疾病造成重大经济负担的贫困户或低保户，（2）没有太大医疗财务负担或有基本经济负担能力的一般中等户，（3）经济收入较高、医疗有保障的较富裕户——通过入村入社区入户入院面对面聊天访谈或其他直接间接途径和方式，聚焦基层老百姓“家庭医疗卫生健康状况及经济负担”、“日常生病看病行为倾向”特别是“因病致贫返困”等医疗民生民情状况，最后以“家庭传记”形式做实事求是客观生动的写真记录。

就方法论而言，我们要求寒假入户调查志愿者，借鉴人类学及社会学田野调查研究思想和方法，以典型家庭为调查对象、为叙述单元和文本主题，把“我”设身处地融入其中，一方面作为局内人（调查家庭家属亲友）参与其间、与访谈调查对象直接打交道的“我”，同时作为局外人（观察者、调查者、研究者或学者）置身度外旁观其变研究其理的“我”，对调查对象家庭户为聚焦主体拓展延伸开来，广泛涉及调查对象与乡村卫生室（所）、乡镇（公社）医院、县（市级）医院乃至最高级的著名三甲巨型大医院及其在编医护人员、编外护工勤杂人员各群体，以及“我”所观察到的、与“医疗卫生”直接间接相关的“芸芸众生”（即所谓“民生群体”）在时间空间及经济社会层面发生的多重复杂联系（即所谓“社会事实”），以灵活多样具象化的文本范式及叙事结构，采取“过程-事件分析”法、“夹叙夹议”或“史记传记”呈现出来。

在《医疗民生入户典型调查指导书》里，我们要求志愿者调查的核心内容及递交的家庭传记性报告应该涵盖三大类信息：（1）家庭基本信息，包括所在城乡地区具体地理位置，以及家族史或家庭背景及家庭人员情况——家庭人数、成员血缘族亲关系、年龄分布、职业构成及收入来源情况；（2）家庭经济信息，包括家庭收入与支出总额及结构状况，历史增量变化情况，目前存量分布状况，特别是医疗费用开支情况；（3）家庭医疗信息，包括成员健康状况及疾病治疗详细情况，特别是家庭成员新农合及基本医保状况，以及对于医疗民生问题及相关社会问题的认知及看法，最好用活生生的具体事例、具象化的情节事件、声情并茂的人物故事来做描述。此外，我们还特别在文本叙述规范、传记篇幅结构、调查户覆盖面及求真务实科学态度方面提出详细指导意见和要求，希望志愿者应本着老老实实、实事求是的科学求真态度，围绕“医疗民生”主题主线——“因病致贫”、“医疗负担”主题主线，内容涵盖家庭背景、成员情况、收入与支出、医疗负担及日常生态等——应最大限度客观呈现被调查家庭关于的真实取向和情态，不可以有任何虚夸捏造行为。调查户覆盖面要求尽量具有典型代表性，根据志愿者自己的经验判断，调查户所在村（社区）属于典型贫困户（低保户）、中等家庭户与富裕户，或以“大病（号）户”、“中病（号）户”、“小或无病（号）户”为线索重点调查几个不同阶层家庭，或有体制内公费医疗保障者、城乡中等收入和体制外贫困家庭重病医疗开支负担情况典型调查，总之，典型调查以是否具有“典型代表性”为基准展开调查。

图2  关于医疗民生问题志愿者典型调查户的区域分布情况

按计划要求，入户典型调查递交截止日期为2019年3月1日。届时，除一名志愿者没有按要求递交合格调查报告外，其他59名志愿者都及时做了有效反馈。最后课题组共收到144篇有效入户典型调查报告，其中涉及农村居民94户，占调查总户数65%以上。典型访谈调查地区除西藏、青海、福建、湖南、海南、上海及天津而外，遍布东西南北中其他所有省直辖市自治区近60个区县（见图2）。根据志愿者入户典型调查报告文本分析，我们得出三个基本结论：（1）医疗民生状态的城乡差异性，远远大于东南西北中的区域差异性，医疗资源高度集中于城市三甲大医院、农村偏远地区基层医疗机构形同虚设造成广大农民群众“看病难、看病贵”是普遍存在的突出医疗民生矛盾和问题；（2）因病致贫、大病医保、因大病慢性病意外伤残导致不能聊生的贫困户救济，是医疗民生问题及其应对之策的重中之重；（3）由于生态环境恶化、工作条件恶劣，以及饮食健康、日常作息习惯养成等多方面因素耦合作用影响，车祸工伤事故、脑血栓、高血压、心脏病等慢性病及各种癌症成为近年来基层老百姓遭遇意外及常态的病患症状。入户典型调查结果显示：医疗民生状态的城乡差异性，远远大于东南西北中的区域差异性，医疗资源高度集中于城市三甲大医院、农村偏远地区基层医疗机构形同虚设，造成广大农民群众“看病难、看病贵”，这是普遍存在的突出医疗民生矛盾和问题。其次，医疗资源城聚化集中与广大农民分散性需求的矛盾突出。中国，作为一个具有数千年文明历史的发展中大国，“扶贫”、 “反贫困”是一个长期的具有战略性挑战的重大发展任务。长期以来，由于城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助筹资水平有限，城乡居民门诊、住院实际补偿水平还不高，而城乡居民特别是农民家庭收入水平较低，老百姓尤其是广大农村地区普通群众一旦患上大病、重病，很容易导致发生因病致贫、因病返贫，健康扶贫在减少存量和控制增量两个方面面临巨大挑战。因病致贫、大病医保、因大病慢性病意外伤残导致不能聊生的贫困户救济，仍然是当下医疗民生问题及其应对之策的重中之重。

三．问卷调查：十个问题设置与背景信息统计分布

线上问卷调查虽然是在直面现实进行入户典型调查基础上后做的，但是设计的总体思路及逻辑框架是早有理论积累和宏观视界的。考虑到手机微信平台的移动性、及时性、碎片性、零散性及相对非开放不确定性等特点，以及微信用户群体就“医疗民生状况”而言的年龄分段、收入分配、职业分层及区域分化特征，我们主要注重从“态度偏好”、“经验判断”及“情感反应”角度，按照上述观察分析和研究医疗民生问题的五个基本逻辑层次设计了10个单向选择题，让应答者从题后设置的若干不同情境选项中选择出一个最接近其观点的选项作答。

首先，人们关于“医疗民生”的种种看似“说不清，道不明”之认知感悟，都是由各自发自内心深处的“生死观”即对于生死的基本看法所统摄决定了的，按照不精确的文字陈述，人们的“生死观”大致有四种“级差”。与此直接询问价值观的“正面表述”相关联的“负面陈述”，就是直击人们“命门”的一个“要命问题”——有关“安乐死”的话题。这两个问题相辅相成，打开问卷，第一个问题——上来“冷不丁”就直面询问“你对生死怎么看？”等把八个不同等级的“情景”问题都答完了，再从很“具体”的场面和角度，请应答者“设身处地感同身受一下”，如果遇到患有痛不欲生绝症或不可逆老年痴呆而生活不能自理类似植物人状况的亲友，事先遗嘱或在头脑清醒有自主能力的情况下明确要求合法执行“安乐死”，对此（最接近）你我他各自的态度和观点是什么？这样，从“抽象”到“具体”一正一反相互返照，可以很真切、客观而巧妙地折射出有关“医疗民生”问题最深层、最隐秘的基因病灶来。这是我们问卷设计第一、第十个问题设置的初衷及欲求。

问卷的第二个问题直奔主题——询问人们对于当下“医疗民生”现状及其存在问题的经验感知及认知态度。多少年来，一说到“医疗民生”话题，这句“看病难、看病贵”几乎成了民众朗朗上口的流行俗语，其中饱含着太多“一言难尽”的意味；对此，特别是城乡、体制内外的不同利益群体，其认知模式和态度肯定有很大差异，或认为它是一个根本不存在的“伪问题”或局部存在的“个别问题”，或认为这是一个无法回避而普遍存在的“民生问题”；至于将这个问题归结体制层面的“民权问题”，除了拥有洞察力的个别专业学者而外，估计人数不会很多，但千万别先入为主地低估了当今“没有学历有文化”老百姓的认知水平。

相对于其他市场，医疗保健市场供求主体具有更明显的信息非对称性，其决策和选择行为也面临着更大的不确定性风险，为应对医疗保健市场的不确定性问题，现代市场经济各国普遍引入了医疗保险机制；因此，我们在问卷中紧接着设置了第三个问题，即调查国人关于“基本医疗保险”的认知状况。这个问题，与关于“市场经济”、“市场化改革”，以及“医疗保健市场体系”和“医疗保健市场运作机制”的认知是紧密相连的。中国是一个“地域辽阔、人口众多”的发展中大国，其“基本医疗保险”（理想支付规则）不可能是所谓“全民免费医疗”，认为看病就不应该患者个人自己掏钱；而按照传统医疗体制那样少数体制内人即“国家干部”享有免费公费医疗，将国有企事业单位职工与广大农民区别对待，沿袭既得利益路径“根据不同身份，个人和保险基金按不同比例支付”，显然也是不合理的；最切合实际的办法就是采取所谓“扣除式”（Deductibles），小病自己花钱，大病、重病、慢性病由保险基金（国家财政给予一定补贴）全额或部分支付。特设此题，我们想知道大众对于有关基本医疗保险这个制度安排及其功能的认知情况。

由于医疗保健市场供求主体行为的特殊复杂性，决定了医疗保健市场价格形成和检测存在一系列特殊困难，首先面临一个最大难题就是，医疗服务价格应该以什么单位来计量。在现行“医疗资源越来越向大城市大医院集中”的三级医院运营体制下，从老百姓日常经验感受来看，大家一致聚焦于两个基本问题：一是“看病贵”——多年来，很多人一直搞不清一个问题：一到医院看病，不管三七二十一上来挂号交费，除了名目繁多的收费而外，首当其冲的这“挂号费”到底是什么费？如果说是排队用的，那只要像银行取号一样就可以，为什么还要收费呢？这个问题，很多人都没有追问过，到大医院门诊看病先按照“专家”档次付费挂号，住院治疗做手术事先缴纳规定数额的押金，少则几十上百元，多则数千上万元，难道是天经地义、合情合理、没有任何问题的吗？为此，特别设置了一个问题，想知道人们在心目中究竟是怎么看待这个问题的；另一个问题就是“看病难”，多少年来医疗卫领域圈内圈外早就有一个叫做“三长一短”的说法，即老百姓到医院看病，门诊预约挂号、排队就诊、依次缴费时间长而真正到正儿八经诊断看病了三五分钟很快就把病人打发了。为此，我们特设了一个“投射性问题”，即“据你的日常生活经验，到大医院看病，感到大多数医护人员的服务态度通常”是怎么一种情况？从关于这个问题的应答中，我们或许可以折射分析出当下“医疗供求矛盾”或“医患冲突”的蛛丝马迹及紧张状态。

众所周知，百年来随着“西学东渐”，怎么保持我们“具有中国特色的优良传统”的同时又能够很好地学习借鉴“全人类文明成果”拿来为我所用，一直是一个来回纠缠、左右为难、不断纠结乃至吵闹不休的“常说常新老话题”。这在医疗卫生领域就表现为，怎么将“治未病”的中医之道发挥到极致，面对“西医”的过度医疗问应该题怎么应对？在患病时人们“迷信中医”维持中医调理多吃保健品保守治疗，还是“相信西医”的科学技术奇效而积极主动要求“动刀”？为此我们设置了第六、第七两个问题：一是问“你日常为自己或亲友购买赠送保健品的频率额度”，是“经常购买，大包小包的”，还是“时不时购买，逢年过节送亲友”，或者是“从不购买，拒斥任何保健品”；二是问“你日常用药就医”，是“以看中医吃中药治疗为主”，还是“中西医混用不分彼此”，或者是“以看西医吃西药治疗为主”。我们试图通过这两个“情景问题”折射出我们中国人百年来在“医疗民生”领域有关“洋为中用”的心路历程及真实心态。

在当下全球化、数字化、绿色化即我们所谓“外三化”与工业化、城镇化及市场化即我们所说的“内三化”内外交困里应外合的关键转型时期，怎么将“科技进步”与“制度变革”这样两个层面有机融合，既找到战略上的“轨迹线”又把握住策略上的“平衡点”，以实现我们中华民族的伟大复兴梦想，自然是一个最为宏观、宏大、宏伟的“时代课题”。这在“医疗民生”领域这个问题表现得当然也很突出，历来存在“人定胜天”的医学技术主义观点与主张“制度创新”的市场化改革派之争。前者最有代表性的就是2019年两会期间，有人大代表明确表示，人工智能（技术）可以解决包括医疗民生在内的所有民生问题，足可以让“健康中国”全面建成，甚至可以让我们在中国改变世界，不久的将来拯救全人类，对此我们设置了第八个问题想专门问问人们的态度和看法究竟是什么？而在数十年的医改过程中，特别是2003年的巨额财政投入究竟是“市场化补需方”还是“计划化补供方”的路线之争，双方早已处于胶着状态，近年来后者渐成主流。为此，我们想知道一般民众的真实认知状态，为此特别设置了第九个问题，想看看多少人、是不是认同传统观点——依靠政府有计划按比例控制，实行“全民免费医疗”，是解决“看病难、看病贵”医疗民生问题的根本出路。

综上所述，最后将我们针对“医疗民生”主题所做的线上调查问卷设计思路及逻辑框架（见图2）再做一个简要总结：首先，人们对于“生老病死”的态度，特别是对于“生死”乃至整个生命现象的看法，从根本上决定着人们对“医疗民生”的态度和看法，对此给出的回答，是如中国哲人名言“不知生焉知死”，还是西人信仰“不知死焉知生”，或者介于二者之间哪一个点上，这是审视中国当代医疗民生问题的基本理论参照标尺和经验判断标度盘——问题1与问题10前后呼应，在“核心价值观”的意义上试图征询探索有关医疗民生状态的宏观背景及文化基因。接下来，从宏观到微观、从抽象到具体再进一步，我们直截了当地询问了两个基本“认知问题”——问题2直接询问人们对于“看病难、看病贵”体制性根源的认知程度，问题3直接询问人们对于“医保”（基本医疗保险）制度安排及其基本功能的认知水平，以便从中折射出人们对于现行公费、城镇职工及新农合不同人群医疗保障问题的感悟认知状况。再次，直面活生生且千头万绪的医疗民生现实情况，我们分别从医疗资源供求双方询问了四个日常行为习惯、健康偏好及治病态度问题——侧重医院医生“供给者”角度，我们询问了问题4“没有看病只要挂号就收费”与问题5由于医疗资源过分集中导致大医院人满为患从而表现为“医生态度不耐烦”这样两个投射性问题；侧重患者吃药就诊“需求者”角度，我们询问了问题6“日常购买食用保健品频度”与问题7“中西医偏好”这样两个投射性问题。最后，就人本发展经济学观点来看，以医患矛盾为核心、医保体制为背景的“看病难、看病贵”医疗民生问题，从根本上决定于人们对于医疗卫生资源供求失衡配置机制的“价值判断”——这就是问题8与问题9统摄追问的两个层面问题：医疗资源供不应求问题，就其实质及根本性原因而言，究竟是一个因“供给行政性垄断”造成的“短缺经济效益”问题，还是一个由“需求规模性膨胀”造成的“技术进步效率”问题？这是一个设计医改“方向性”及其成败的大是大非问题。这样，问卷共设置10个问题，从宏观到微观环环相扣、从抽象到具体与历史现实轨迹对接，并在询问预期及话语表达策略方面，很好照顾到微信互动平台技术特点及受众群体聚集情况，问得直截了当、简介明快，所有选项及其结构关系的科学合理性，都经过再三琢磨推敲试错改进，尽量让答者在匆忙中条件反射、不假思索还能够答得准确可靠、轻松愉快；为了“万无一失”地保障问卷设计并由此得来的调查数据具有可靠性、客观准确性，我们还在问卷正式投放前特意在小范围内做了预调查重测效信度试探，而后根据反馈结果又将问卷做了修改完善而后最终定稿。

图3 医疗民生问卷设计思路及逻辑框架示意图

2019年4月21日到5月21日，我们通过微信平台广泛传播发放问卷，最后回收有效问卷1357份，其年龄、月收入水平、生活工作常驻区域及职业分布如下：首先，从年龄构成情况来看，在1357名问卷应答者中，18岁及以下的7人，占0.5%；19-30岁的403人，占29.7%；31-55岁的824人，占60.7%；55岁以上的123人，占9.1%。其次，从月收入水平来看，月收入3000元以下的211人，占15.5%；月收入3000-6000元的288人，占21.2%；月收入6000-9000的262人，占19.3%；月收入9000元以上的596人，占43.9%。其三，从区域分布情况来看，在1357名问卷应者中，目前生活工作常驻地为直辖市社区的743人，占54.8%；常驻省城社区的224人，占16.5%；常驻地县级市社区的301人，占22.2%；常驻乡镇村社区的89人，占6.6%。最后，从职业构成来看，在1357名问卷应答者中，政府机关公务员65人，占4.8%；商界人士、企业员工或农民工644人，占47.5%；事业单位教科文卫工作者299人，占22.0%；其他349人，占25.7%。总之，从我们所做的有关医疗民生问卷调查背景信息来看，问卷应答者年龄主要集中在19-55岁之间，其月收入水平以6000元以上的中高收入群体为主，其生活工作常驻社区以直辖市及省城为主，但其所供职组织及职业分布具有广泛代表性。

四．民众医疗“生态”：问卷调查数据统计分析

基于十个问题的线上问卷调查数据分析发现，当下我国民众对于生老病死持有较达观包容的态度，对于中西医现代化发展及其带来的民生困扰以及深层体制性根源也大都持有比较理性的认知态度；同时应该承认，由于医疗资源集中性配置造成供给性短缺等复杂原因，公立大医院及其医务人员服务态度及质量存在着似曾相识的一系列老大难问题。

（一）从“生死观”、“安乐死”看医疗民生“心态”

从预设的“理论假定”来看，在“生死观”上，从操持“不知生，焉知死？！”看法到信仰“不知死，焉知生？！”意义，是检核人们关于医疗民生“心态”价值指向的基本理论参照系。不过，从问卷应答者关于“生死观”（对生死的看法）问题六个不同倾向性陈述（其顺序应该是ACBEDF）的选择结果来看，其分布重心并非“理论预设”的那样偏“中性”而是有些“西化”倾向的，近乎半数选择“要活得有意义，死得有尊严” ，且有四分之一（25.28%）认为“生死有命，善恶报应有轮回”，虽然也有近七分之一的社会成员（13.41%）表示“还没活明白，管不了那么多”，而两头极端选项也不过是“极少数人”（分别占3.24%与3.83%）的一种“感性直觉”或“理想信仰”罢了。从问卷应答者的年龄、收入水平、工作生活常驻社区及职业群体差异来看，在有关生死的态度上追求“活得有意义，死得有尊严”，年龄越大认可度越高，月收入水平以6000-9000元群体认可度为最高（57%）、3000-6000元中低收入及9000元以上高收入群体次之（分别为48%和49%）而3000元以下的低收入群体认可度最低，在区域上反而是常驻省城及地县级市社区者认可度最高（分别为56%和49%）而不是京津沪渝一线城市，而在从业组织及职业群体发布上，相对于商界人士、企业员工及农民工以及其他群体来说，政府机关公务员和事业单位教科文卫工作者的认可度稍高（分别为57%和51%）。这说明，对于老年群体、中产阶级、二三线城市及体制内人群来说，有关医疗民生的“心态”尤其是在生老病死的态度上更为达观和超脱一些；而对于年轻人、低收入、农村社区及体制外群体来说，由于医疗等社会保障程度较低、不安全感较强，在生死观中较多地偏向“生死有命，善恶报应有轮回”或“还没活明白，管不了那么多”传统特色儒释佛家苟活思想，较倾向于“不知生焉知死”的生死观。

毕竟，关于“人生的终极价值及意义究竟是什么”这个人生观与生命尽头即“死亡”紧密相关，如果说“人”之生的意义在于思考、行动和选择的能力而不仅仅是生（活着），而“向死而生”的意义恰在于：当你无限接近死亡的时候才能深切体会生的意义，因此决定医疗民生“心态”的另一个折射性问题就是“安乐死”，即对于身患不治之症、无法救治、处于垂危状态的病人，在病人及其亲友的要求下并经法定认可停止治疗或使用药物让其无痛苦地死去。关于“安乐死”（Euthanasia），自古以来都是一个有争议且沉重的焦点话题，而且就人类文明进化而言呈现一种从“坚决反对”到“达观理解”乃至“正式合法化”等不同程度循序渐进理性认知的历史演化走势，但直至目前也只有荷兰、比利时、瑞士、加拿大、美国、韩国等少数国家和地区将安乐死合法化，人们对处于任何医疗举措都无能为力而处于病痛折磨“生不如死”状态的患者是否有权选择以及怎么选择“安乐死”这个复杂而重大的现实抉择问题，依然受各自不同“生死观”支配而众说纷纭。在中国内地，1994年以来，全国人代会提案组每年都会收到有关安乐死立法的提案；在1997年首次举行的全国性“安乐死”学术讨论会上，多数代表拥护安乐死，并有代表认为就此立法迫在眉睫；在2006年全国政协十届四次会议上，安乐死立法问题再度引起了委员们的普遍关注；2013年成立的北京生前预嘱推广协会，鼓励民众订立“生前预嘱”，推动“尊严离世”概念。面对不可避免的死亡，人们究竟是想积极主动安乐死还是无可奈何地折腾死？对于这个话题，当下国人究竟持有一种什么样的态度呢？为此，我们在问卷末尾特别设定了这样一个问题——“请您设身处地感同身受一下，如果遇到患有痛不欲生绝症或不可逆老年痴呆而生活不能自理类似植物人状况的亲友，事先遗嘱或在头脑清醒有自主能力的情况下明确要求合法执行“安乐死”，对此（最接近）你的态度和观点是……？”结果显示：半数以上的应答者倾向认为“这是个人权利的自然延伸，应该积极倡导”，而43%以上的应答者选择“理智上能理解但感情上接受不了”，只有不到5%的应答者认为“这是不合伦理道德的，完全不能接受”。这个结果与“生死观”问题具有显著一致性，即为了“活得有意义，死得有尊严”，绝大多国人对安乐死持认可或支持的态度，当然，在年龄、收入水平及工作生活环境及医保条件方面也存在明显差异。年龄越小距离“死亡”越远，其设身处地“感同身受”的经验基础显然越薄弱、越不真切，反之则反，故关于A、B选项倾向性呈反向相关性；而中青年人“上有老、下有小”夹在中间，其“七上八下”的情感纠结，因而关于C选项的倾向性自然稍高于55岁以上老年与18岁以下青少年群体。关于“安乐死”的态度，收入水平越高、经济条件越好越能够达观容忍，收入水平越低、经济条件越差反而越在“情感”及“伦理”上难以接受。这可能与各自生存状况或生活处境差异性有关，收入水平越高、经济条件越好、患病医疗越有保障，对于“生命质量”越看重；但是在收入水平低、经济及医保条件差者看来，前者似乎有些“站着说话不腰疼”的意味，后者更看重“生命数量”——“好死不如赖活着”，即便因病致贫也不能轻易剥夺自己本来就很不容易的“贱命”。从职业身份来看（见表2-7），关于安乐死的态度表现出很有意味的体制内外从业身份差异性。关于安乐死是“个人权利的自然延伸，应该积极倡导”的观点，政府机关公务员的倾向性最为显著，其次是商界人士、企业员工及农民工，以及事业单位教科文卫工作者，二者都超过了半数，认可度最低的是体制外“其他”底层群体；而表示对于安乐死“理智上能理解但感情上接受不了”者，认可度相对最高的是体制外“其他”底层群体；表示安乐死“是不合伦理道德的，完全不能接受”者，认可度相对最高的反而是商界人士、企业员工及农民工群体（10.77%），远高于体制内外其他群体。这种关于安乐死态度的职业身份差异性，值得玩味。最后，常驻区域生活工作环境影响有关安乐死态度，基于乡村丧葬传统观念及文化风俗，农民们连“火葬”都难以接受，更何况对于“安乐死”的态度了；相反，居住于大中城市的人们来说，对于安乐死持有更加达观包容的态度，也是很自然的事。

综上所述，从有关“生死观”及“安乐死”问题的自白及情景性反应式应答数据来看，当下国人特别是高收入、大城市居民及体制内群体关于医疗民生状况所持有的“心态”，总体说来是平和达观包容的，随着收入水平提高、经济条件及医保状况改善及年龄阅历增长，人们越来越倾向于追求“活得有意义，死得有尊严”，并认为面对无可挽回的病痛折磨时选择安乐死是“个人权利的自然延伸，应该积极倡导”，虽然由于现阶段内外在种种条件约束及限制，广大底层体制外居民面对一系列疾病困扰所造成的生存危机还多持有一种“无可奈何自叹息”态度。这种最抽象、最高理论逻辑层次上的“民意调查”或“民生审视”，为我们更加客观公正地认知当下中国医疗民生状况及问题，提供了一个重要的理论参照系或量度标尺，这对于我们圆满完成课题研究具有重要指引意义。

（二）关于“看病难、看病贵”状况的体制性认知

基于“人本发展经济学”观点，医疗卫生作为国民经济在人类自身生产领域的一个重要产业部门，如同家庭生育和教育培训等其他产业部门一样，具有公共性和私人性双重属性。在医疗市场机制基础上，充分发挥医疗企业主体运营作用，以及非营利性医疗服务机构的积极作用，再由政府进行适当的宏观调控和干预，是市场经济条件下医疗卫生产业运作的基本制度框架。以原初设定的市场化改革“目标模式”而言，我们的医疗体制也应该是基于这样的“基本制度框架”而行进的，但是由于转型期的复杂因素影响，当下医疗市场上还存在明显的“供不应求”状态，“看病难、看病贵”就是这种非均衡市场态的一种“需求侧”通俗表达。我们感兴趣的是，对于这个人民大众普遍都能够感同身受的医疗民生问题及其实质，社会各界究竟是怎么认知的以及认知程度如何？为此，我们在问卷中特别设定了一个直白的问题——根据您的日常观察体验，关于“看病难、看病贵”是个什么性质的问题？反馈结果大致吻合我们的预期判断，七成以上的应答者人口这是一个普遍存在的“民生问题”，除了一成多一点的应答者认为这是局部存在的“个别问题”以及极少数应答者否认这是个问题而外，有17.45%的应答者深刻认识到这是一个体制层面的“民权问题”。进一步看，对于“看病难，看病贵”这个普遍存在的民生问题及其深层次体制弊病的认知程度，18岁-55岁中青年人群明显高于18岁以下青少年及55岁以上老年人群，特别是18岁以下少不更事及生活阅历局限其认知局限非常明显，相反随着年龄增长、生活阅历丰富人们对于体制性弊端的理性认知就越深刻；由于体制内外利益群体的视角及经验判断差异性等复杂原因，商界人士、企业员工或农民工及广大农民群众，对于“看病难，看病贵”这个普遍存在的民生问题及其深层次体制弊病的认知程度，反而明显高于体制内通常认为具有“较高素质”的公务员及事业单位人员；但这种认知与收入水平没有显著的相关性，不过，就常驻区域来看，居住在京津沪域大城市的人群与基层乡村社区居民比较起来，关于“看病难、看病贵”医疗民生困境及其体制性弊端不太“敏感”，或感同身受得比较“迟钝”，则是显而易见的。

直面“看病难、看病贵”医疗民生现实，进一步深入到医保体制层面进行准问，看看当下民众关于我国医疗体制的制度设计基准判断是一个什么情况，应该是很有意思或意味深长的。大家知道，医疗健康保险的基本主旨及职能在于，将个人患病导致的不确定性财务损失风险通过一个较少但确定的财富减少量（保险费）予以替代或化解；实际中，人们的医疗保险需求行为受很多复杂因素直接或间接的影响，除了私人商业医疗保险市场及公共卫生系统而外，世界各国都普遍建立了基本医疗保险制度，多数国家的医疗保险都以“预防为主、确保国民健康”为宗旨，实行“全面参与、强制加入”的原则，根据本国国情特别是由于市场经济基础、市场发育程度及经济发展水平的差异性，选择并推行了诸如全民福利型、社会统筹型、强制储蓄型、商业主体型和社区合作型等多种多样的制度模式。众所周知，中国是幅员辽阔、人口众多的发展中国家，根据基本社会保障制度由“社会救济”到“社会保险”再到“社会福利”的循序渐进演化走势，我们的基本社会保险特别是基本医疗保险制度设计的基本指导思想应该是，在破除传统身份歧视性问题、争取基本社会公平公正的基础上，将重心或着力点放在“兜底性”或“救济性”的关键基点上，具体表现在基本社会保险费支付方式及份额上应该是，老百姓日常遇到咳嗽感冒等小病小情时自己花钱，身患大病、重病、慢性病导致较大医疗费用负担时由基本医疗保险基金（国家财政给予一定补贴）统筹全额或部分支付，医疗保险费用支付形式由传统的后付制转变为预付制或总额预算制。为此，我们在问卷中设置了一个相关测试问题——你心目中的“基本医疗保险”（理想支付规则）应该是：A全民免费医疗，看病就不应该患者个人自己掏钱；B小病自己花钱，大病、重病、慢性病由保险基金（国家财政给予一定补贴）全额或部分支付了；C根据不同身份，个人和保险基金按不同比例支付。反馈结果令人欣慰，在收到的1357人次的调查问卷当中，七成以上应答者认可B选项，即认同我们的基本医疗保险制度设计应该以“兜底性”或“救济性”为基准，只有两成认为应该搞“全民免费医疗”，而认同基于身份差异“三位不一体”现行医疗体制的制度安排及支付方式者不到一成。总体看来，我国民众关于“基本医疗保险”制度的基准定位及方向性判断还是非常到位和深刻的。

如果进一步，先分不同年龄段来看，关于“基本医疗保险”体制性认知趋同度及准确度，19-30岁青年和31-55岁中年人群较18岁及以下青少年人群和55岁及以上老年人群明显高出很多，前者分别为73.95%和70.15%而后者分别是42.86%和57.72%；而对于应该实行“全民免费医疗”的认同度则恰巧相反，18岁及以下人群应答比重最高为42.86%，19-30岁人群的答应比重最低只有13.65%，但随着年龄的增长应答比重逐渐增加，55岁以上应答比重达到39.84%；而对于医疗保险体制的身份性歧视及其恶果，中老年人都曾经感同身受体验过，因此很少有应答者认同选项的表述，相反30岁以下青年少人群对此态度有些“懵懂暧昧”，因而应答比重明显较高。可见，关于“基本医疗保险”的体制性认知与年龄段存在“历史逻辑顺理成章”意义上的显著相关关系。同样，关于“基本医疗保险”体制性认知也存在收入水平的差异性，其认知的倾向性及准确度在不同收入阶层间存在可见差异，高收入群体较中低收入群体为高，而低收入群体则较倾向于“全民免费医疗”，而对于医疗保险体制的身份性歧视认知，高收入与低收入者较中等收入者有稍高的认可度；从职业身份来看，关于“基本医疗保险”体制性认知趋同度及准确度，商界人士、企业员工及农民工特别是体制外的农民群众，相较于政府机关公务员特别是事业单位教科文卫工作者来说为低，但从基本选项的总体分布状况来看，各从业群体间的差异性不大。最后，从常驻区域来看，人们关于“基本医疗保险”体制性认知深刻及准确度，以及对于医疗保险体制的身份歧视性现实认可程度，呈现出由大中城市到地县级乡镇村社区逐渐递减的趋势，而对于“全民免费医疗”的认可度及期待诉求则呈相反的趋势。这说明，对于“基本医疗保险”支付方式及规则的合理性，随着居住社区医疗条件的改善或医疗保障度提高，人们在“理性认知”还是不存在障碍的，但由于对于现行体制所形成的既得利益，人们也是有些“默不作声”认可、甚至有些“恋恋不舍”或“态度暧昧”的。

综上所述，基于问卷调查数据分析我们可以看出，当下民众关于“看病难、看病贵”的医疗民生现状及其存在问题的性质及根源，在理性认知层面如果不是说很深刻的话，至少是不肤浅的；也就是说，人们对于当下医疗卫生领域的现状及问题及其造成的深层次体制根源，特别是“三位不一体”的现行基本医疗保险体制存在的身份歧视性问题及其改革的基本方向及政策取向，是“心知肚明而心照不宣”或“英雄所见略同”的，虽然由于年龄阅历、收入水平、体制内外职业身份及所处社区环境的差异性，在具体认知倾向性分布上也存在着一些“容易理解”的差异性。

（三）民众对医疗机构及医务人员“服务态度”的感知

在现行政府主导主办主管医疗卫生服务机构的体制模式下，民众关于“看病难、看病贵”的医疗民生状况之“感知”，主要是指到公立医院特别是到三甲大医院看病的时候所身临其境遭遇并体验到的“难”与“贵”，为此我们特别设置了两个具有代表性的折射问题进行调查测试。关于“贵”的问题，我们特别关注老百姓到医院看病的“挂号费”行业惯例及制度设置情况。对于大多数民众来说，到医院看病先付费挂号似乎是天经地义的事情，要交多少就交多少，想挂“专家号”就多交一些，怕多付费就挂“普通号”，这没有什么好质疑的，很少有人过过脑追问一下：这“挂号费”到底是什么费？到底该不该交？应该交多少？如果说“挂号费”是排队用的，那为什么不能像银行取号一样就可以了而还要额外收费呢？按权威解释，这项收费是“政府为补偿医院在提供门诊、急诊、患者就诊服务时，所付出的设施设备消耗、水电气耗费、专业分诊人员的劳务等成本而设立的一个医疗服务价格项目”。这种解释不仅很让人费解，而且想前些年坐飞机需要交“机场建设费”、按电话需要额外缴纳“初装费”等一样，给人一种“忽悠老百姓”的感觉，似乎有关医疗服务机构当局故意通过在“诊疗费”与“挂号费”之间玩文字游戏。按照现行“医药分开改革”目标设计方案，为切断医院、医生靠“开药”赚钱的补偿模式，引导医疗机构、医务人员通过提高更多更好诊疗服务获得合理补偿，在取消原来15%药品加成的基础上，取消原来的“挂号费”及“诊疗费”设立“医事服务费”；在此改革方案方案中，给观众传达的基本信息是“看病不贵了”，但在患者还没有走进医院前就要先交纳、类似于“要从此地过留下买路钱”性质的“挂号费”与“诊疗费”摇身一变成“医事服务费”照收不误，加上住院治疗做手术事先缴纳规定数额的押金，人们到医院看病，要事先缴纳少则几十上百元、多则数千上万元的预付金，这给人的印象似乎“医院大门超钱开”——到医院看病如果没有钱就免谈，如此公立医疗机构的“初心”——“守护生命、救死扶伤、治病救人”的公益性服务精神除了墙上的标语口号而外实实在在体现在哪里？对此，不知当下国人民众是什么态度和看法？是故，我们在问卷中特别设置了一个测试题——到大医院门诊看病先按照“专家”档次付费挂号，住院治疗做手术事先缴纳规定数额的押金，少则几十上百元，多则数千上万元，你认为这种情况：A天经地义，合情合理，没有任何问题：B有些不合理，但可以理解，能够容忍；C很不正常，医院见钱门开、没钱索命，但见怪不怪；D店大欺客，垄断经营，丧失医道，伤天害理。反馈结果：近半数应答者（45.29%）认为这虽然有些不合理，但还是可以理解、能够容忍的；三分之一应答者（27.1%）认为“很不正常，医院见钱门开、没钱索命，但见怪不怪”；当然，持有两个极端看法的也各占一两成，15.17%应答者认为这“天经地义，合情合理，没有任何问题”，另有12.44%应答者认为这是“店大欺客，垄断经营，丧失医道，伤天害理”的行为。可以看出，这个问题上民众的认知态度不是“众说纷纭”也是多元多样的，对于没有看病医疗机构就缴费收费问题有明确肯定、无奈接受、不能如同、强烈不满等不同的情绪反应。

从不同年龄群体来看，对于未看病只要挂号就收费现象的合理性认同度随着年龄增长而明显下降，30岁以下者超过半数认为合情合理或有些不合理但可以理解和容忍，而中老年人特别是55岁以上的老年群体，对此很不以为然，其中近三成应答者认为这是“店大欺客，垄断经营，丧失医道，伤天害理”的表现。从不同收入群体来看，对于未看病只要挂号就收费现象的合理性认同度随着收入水平提高而提高，尤其认为这是“天经地义、合情合理，没有任何问题”者中高收入者认同度高达14-23%；相反，认为未看病只要挂号就收费是“店大欺客，垄断经营，丧失医道，伤天害理”者，随着收入水平提高而显著降低，中低收入者选项比例高达18-21%，而认为“很不正常，医院见钱门开、没钱索命，但见怪不怪”者则以中等收入者相对居多。从不同常驻社区群体来看（见表2-19），对于未看病只要挂号就收费现象的合理性认同度，一线二线大中城市社区居民明显高于小城镇特别基层农村社区居民，其中认为这是“天经地义、合情合理，没有任何问题”者一线二线大中城市社区居民认同度高达14-20%；相反，认为未看病只要挂号就收费是一种不合理现象，一线二线大中城市社区居民明显低于地县级以下中小城镇特别基层农村社区居民，特别是认为此乃“店大欺客，垄断经营，丧失医道，伤天害理”者，地县级以下小城镇特别基层农村社区居民选项比例高达18-26%。最后，从调查数据来看（见表2-20），关于“没有看病只要挂号就收费”现象的感知态度，不同行业、从业组织及职业身份没有显著差异，但体制内外群体认知态度差异也是显而易见的，与政商教科文卫从业者比较，广大农民群体（表中的“其他”）对此现象的态度是存在显著差异的。

总之，仅就“看病贵”问题而言，我们从民众关于“没有看病只要挂号就收费”现象感知态度一个侧面所做的问卷调查数据显示，不同年龄段、收入水平及常驻区域存在显著差异；对于未看病只要挂号就收费现象的合理性认同度，随着年龄增长而明显下降，随着收入水平提高而提高，一线二线大中城市社区居民明显高于小城镇特别基层农村社区居民，相反则反。对此现象的感知态度，相对于政商教科文卫从业者没有显著差异性，广大农民群体（表中的“其他”）是存在显著差异的。那么，就“看病难”问题而言，民众是什么样一种感知状况呢？显然这也是一个值得关注并应该给予正面回答的焦点问题。

大家知道，在计划经济时代，人们对于国营商店或农村供销合作社及其售货员“门难进、脸难看”都曾感同身受过的；改革开放以来，这种状况就大为改观，但在留存下来的、依然具有浓厚行政性垄断色彩的“国营店”里，人们仍然时不时能够亲身体验到这些店员们不冷不热的“服务态度”。同样道理，在供求存在严重“供给性短缺”的医疗卫生领域，公立医院医护人员的服务态度一直是个“问题”，为此，我们在问卷特设了一个选择题——为此，我们在问卷中特设了一个直白选择题——据您的日常生活经验，到大医院看病，感到大多数医护人员的服务态度通常是：A和蔼可亲，耐心周到；B轻声细语中，带有几分冷漠；C不热不冷中，显得很不耐烦；D辛苦忙乱中，多有无奈疲倦；E冷漠无情，态度蛮横。反馈结果显示：近九成应答者认为医务人员“服务态度”或多或少存在问题，其中近三分之一的应答者（32.18%）认为医务人员“辛苦忙乱中，多有无奈疲倦”，近三成应答者（29.68%）认为医务人员“不热不冷中，显得很不耐烦”，两成多的应答者（22.02%）认为虽然医务人员不会蛮横对待患者，医院墙上的宣传招牌往往也以“轻声细语”给医务人员做提示，但医务人员面对人满为患的病人也时不时流露出“不冷不热”的表情，往往只是冷冰冰的一问一答，三言两语就让费了“九牛二虎之力”才得以求见的患者给打发了；甚至有3.9%的应答者认为不少医务人员态度蛮横冷漠。总的来看，无论是什么原因，已经“改革开放”了四十年的医疗卫生领域，在当下公立医院、特别是人满为患的大医院中，医务人员态度或多或少存在似曾相识的“不热不冷”问题。

从不同年龄段来看，认可医务人员服务态度者随年龄提高而有递减的趋势，而认为医务人员服务态度存在问题者随年龄提高而有增加的趋势，其中有仅七成中老年群体认为医务人员“不热不冷中，显得很不耐烦”或“辛苦忙乱中，多有无奈疲倦”。从不同收入水平、职业身份及常驻社区来看（分别见表2-22、表2-23及表2-24），除了关于医护人员“和蔼可亲、耐心周到”服务态度有不同程度的分歧——其认可度岁收入水平提高反而明显递减，而随所居住的社区生活及医疗条件变差而有递增走势，并且，相对于事业单位人员、商界人士、企业员工及农民工群体而言，机关公务员与农民群众具有相近的最高认可度——而外，其他选项无显著差异性。这个反馈结果，在表面上看有反常理，之所以这样，或许与人们对于医护人员“服务态度”随着收入水平提高、生活及医疗条件改善其“期望值”、“要求”或“诉求”而会不断提高有关，相反收入水平低、生活及医疗条件差的基层农民能够看上病就不错了，那还敢对医护人员“服务态度”有所挑剔，因而反而更多地感到他们似乎都“和蔼可亲、耐心周到”。

综上所述，就问卷反馈数据分析，无论从“看病贵”还是从“看病难”层面来看，人们对公立医院及其医护人员的“服务态度”，其感知不是“众说纷纭”也是多元多样的，而总的来看，无论出于什么原因，已经“改革开放”了四十年的医疗卫生领域，在当下公立医院、特别是人满为患的大医院中，医务人员态度或多或少存在似曾相识的“不热不冷”问题。人们关于“没有看病只要挂号就收费”现象合理性的认同度，随着年龄增长而明显下降，随着收入水平提高而提高，一线二线大中城市社区居民明显高于小城镇特别基层农村社区居民；关于日常到大医院就医感同身受到的医护人员服务态度好赖，除了认可医务人员服务态度者随年龄提高而有递减的趋势、认为医务人员服务态度存在问题者随年龄提高而有增加的趋势而外，在收入水平、职业身份及常驻社区维度上不存在显著差异性。

（四）“治未病”保健倾向与“看病”中西医偏好

百年来在“西学东渐”浪潮席卷的大背景下，怎么在继承我国优秀文化传统基础上“洋为中用”，对于国人来说自始至终是个大是大非问题；而在医疗卫生领域，这个问题就具体表现为，怎么很好地发挥中医“治未病”养生保健优良传统的同时又能避免西医的“过度医疗”给人们带来的经济负担、病患困扰及无妄之灾？在转型期的中国医疗市场上，由于合法行医的准入门槛过高，医院和医生拥有医学专业知识及疾病诊断专有权，而医疗服务行政性垄断导致的“供给性短缺” 又赋予公立医院和医生“得天独厚坐收渔利”的地位，他们实际上可以这种垄断优势很容易用变通的方式“矫正”政府计划价格管制的医疗服务价格，造成药价虚高、过度医疗及医疗服务质量“偷工减料”等派生变异医疗行为。在这样的医疗环境条件下，国人们是“迷信中医”维持中医调理多吃保健品进行保守治疗，还是“相信西医”先进科学技术奇效而积极主动要求“开刀动手术”？现实中，介于“过度保健”与“过度医疗”这二者之间，各种倾向或偏好或许都有。

关于过度医疗，其受害的“重灾区”自然是身患不治之症的肿瘤患者，很多病人并非死于癌症本身，而是死于过度治疗，甚至“人死了，药还堆积如山”，例如按照国际常规经验，一期肺癌患者手术治疗后的5年生存率可达到90%，而多数病人手术后经过流水线式的“被化疗”后，劳民伤财不说生存率反而降低。其次，心脏支架成暴利产品，一个出厂价不过3000元的国产心脏支架在医院卖到2.7万元；一个到岸价不过6000元的进口心脏支架到了医院便成了3.8万元。在大医院看病，医生问诊三句半立刻就让病人做CT、造影、核磁等成本高创伤大的检查，高度依赖西医治疗技术。此外，有科普专家如方舟子所指出的，动不动到医院“打点滴”滥用抗生素，也是中国特色过度医疗的一个重要表现。每到秋冬感冒流行季节，各大医院门诊、病房乃至过道走廊里就躺满了患者，身旁挂着输液瓶，瓶里的葡萄糖、盐水、抗生素或中药注射剂一滴一滴地输入到静脉中，俗称“打点滴”或“挂吊瓶”；由于药物注射液的利润要比口服药物高得多，例如，常用的抗感染药物甲硝唑，如果是口服的，一个疗程七天的花费只有大约3元钱，但是改用打点滴，一天就要花费大约20元钱，而甲硝唑口服能被迅速而完全地吸收，根本没有静脉注射的必要，国内医院之所以乐于用甲硝唑打点滴，显然是出于利润的考虑。日常大人小孩遇到喉咙疼、鼻塞、咳嗽、发烧等疑似感冒症状，也都习惯性地到医院让医生检查，其通行做法就是，先采指尖血做血常规检查，然后根据检查结果宣布有炎症，如果属细菌感染就开抗生素口服乃至输液；其实，通常人们所说的“感冒”就上呼吸道感染，其绝大部分是由病毒感染引起的急性咽炎或喉炎，少部分是由细菌感染引起的急性鼻窦炎或咽炎，如果是前者则无药可治只能等着自愈，而使用抗生素并不能治病也不能预防并发症，只有后者才有必要使用抗生素做干预治疗；但据科学实验数据称，基于血常规检测来区分细菌感染和病毒感染是没有诊断意义的，不仅让患者白花钱、白挨痛，而且为滥用抗生素提供了借口。实际上，对疑似感冒、发烧患者一概做血常规检查，或者滥用药物注射液“打点滴”，是只有在本土医院才会发生的、具有中国特色、只有江湖医生才干得出的医疗欺诈现象。为避免劳民伤财又害命的“过度医疗”，有专家基于中医“治未病”和“药食同源”传统理念建议民众注意日常养生保健，基于日积月累“一点一滴的小改变”带来“强身壮体的大健康”，于是又从另一个方面催生了“保健品市场”的蓬勃发展乃至畸形野蛮生长。在“良莠不分”、“毁誉参半”的保健品市场环境中，民众日常购买消费保健品究竟是什么样一种行为状态？为回答这个问题，我们在问卷中特设了一个有关保健品购买频率的选择题，反馈结果显示：近56%的应答者称自己“从不购买，拒斥任何保健品”，40%的应答者回答平日里“时不时购买，逢年过节送亲友”，也有4%多的应答者称自己经常大包小包地购买保健品。看来，总体而言，大多数人对于保健品持有拒斥态度，或作为礼品购买逢年过节请亲友，经常购买保健品行为并并不普遍。问卷数据进一步显示，购买保健品行为分不同年龄段、不同收入水平及职业身份上存在显著差异。七成以上的18岁及以下及55岁以上老少人群，表示从不购买并拒斥任何保健品，明显高于19-55岁中青年人群；相反，表示时不时购买保健品逢年过节送亲友者，19-55岁中青年人群明显高于老少群体。这也是很好理解的，毕竟保健品消费者与保健品购买者，通常存在“买者不用、用者不买”的错位情形。随着收入水平的提高，不时购买保健品逢年过节送亲友行为会越来越普遍，其比例从三成提高到近半数；表示从不购买并拒斥任何保健品者，随着收入水平提高而逐渐降低，从近七成下降到近半数。可见，收入水平高低与购买保健品行为倾向成正相关关系，人们的保健品购买行为会随收入水平提高而增加。商界人士、企业员工及农民工，以及政府机关公务员，相对于事业单位工作者及其他群体，更倾向于不时购买保健品逢年过节送亲友；而表示从不购买并拒斥任何保健品者，相对于商界人士、企业员工及农民工，以及政府机关公务员来说，事业单位工作者及其他群体倾向性更为明显。显然，这种行为倾向的差异性及其成因，也是很好理解符合人们经验常识的。此外，常驻社区环境对人们购买保健品行为也有一定影响，由于市场选择空间较大、生活及医疗条件比较优越，相对于其他社区居民来说，常驻一线大城市社区的群体更倾向于不时购买保健品，常常逢年过节送亲友；相反，二三线城市及乡镇村社居民，更倾向于拒斥购买保健品。

与购买保健品行为紧密相关的一个问题，就是日常用药就医中西药偏好。关于中西医之争由来已久，作为百年来“西学东渐”大历史背景下关于中西学之争的一个缩影，从中折射出面对西方文化挑战与冲击国人民众某种纠结而微妙、自尊自信又无可奈何的群体心理学特征，因而关于中西医偏好及态度的调查审视就具有了非同寻常的重大理论文化及历史现实意义。从反馈结果来看，近半数应答者表示表示，自己在日常用药就医时是中西医混用、不分彼此的；近四成被调查者表示自己日常患病以看西医吃西药治疗为主；仅有一成多点的被调查者表示，自己日常患病以看中医吃中药为主。可见，尽管我们口头上一直声称要继承祖国医学伟大优良传统，但当下国人们的内心深处、选择行为及实际行动，还是普遍认可并广泛接受全人类在现代医学领域所获先进普适科技文明成果的。进一步分析数据发现，日常用药就医中西偏好存在不同年龄段、职业身份的差异性，而在收入水平及常驻社区维度上不存在显著差异。表示中西医混用不分彼此者，随年龄增长倾向性逐渐提高，相对于商界人士、企业员工及农民工和其他群体来说政府机关公务员及事业单位工作者倾向性较高；日常患病以看西医吃西药治疗为主者，随年龄增长倾向性略有下降，相对于商界人士、企业员工及农民工和其他群体来说政府机关公务员及事业单位工作者倾向性稍低。总的来看，人们在日常用药看病选择中西医治疗的行为倾向上，近九成应答者不分彼此或以西医为主。

综上所述，近百年来“西学东渐”是全球化浪潮对中国传统文化的一个必然冲击，在这样的大背景下，中国医疗卫生领域的现代化转型也是大势所趋。尽管以“治未病”的祖国医学具有诸多优良文化传统需要继续发扬光大，尤其是对于弥补和纠正现代科技支撑及行业利益驱动下形成的“过度医疗”现象具有重大现实意义，但人们在日常选择用药看病时，总的来说还是更加倾向于“相信西医”而不是“迷信中医”。这说明，即便有诸多群体心理及情感纠结，当下国人民众对于现代医学成果及其作用，还是直面现实实事求是的，是有自己“理性认知”的。

（五）“健康中国”建设：技术决定论VS制度决定论

大家知道，大力推进“健康中国”建设，作为全面建成小康社会、基本实现社会主义现代化的重要基础，全面提升中华民族健康素质、实现人民健康与经济社会协调发展的国家战略，中国积极参与全球健康治理、履行2030年可持续发展议程国际承诺的重大举措，早已被提到议事日程上。但是，究竟怎样推进“健康中国”建设？在推进实施“健康中国”建设这个重大战略的时候，其技术动力和制度创新的权重及优先顺序究竟应该是怎样的？长期以来，关于“健康中国”建设的动力基础及决定因素，在学术界及决策层自始至终存在着“技术决定论”与“制度决定论”两种不同的倾向性之争，那么当下普通民众对此究竟持什么看法呢？为此，我们在问卷中也特设了两个测试题，以求客观回答这个问题。

2019年“两会”期间，曾有人大代表认为，人工智能（技术）可以解决包括医疗民生在内的所有民生问题，足可以让“健康中国”全面建成，甚至可以让我们在中国改变世界，不久的将来拯救全人类。对此，我们询问了民众的态度和看法，反馈结果显示（见图2-9）：近六成的应答者“不置可否，模棱两可”，大约16%的应答者表示“高度赞同，完全同意”，而约24%的应答者表示“不以为然，嗤之以鼻”。可见，公众对于建设“健康中国”战略的“技术决定论”大多是持“模棱两可”态度的，但相对于来说，对此表示“不以为然”者还是明显多于“高度赞同”者的。进一步分析，从不同年龄段数据来看，对于健康中国建设“技术决定论”的观点持“不置可否，模棱两可”态度的，其比例中青年人明显高于老少人群；而表示“高度赞同，完全同意”的，其比例则随年龄增加显著递减；相反，表示“不以为然，嗤之以鼻”的比例，却随年龄递增而显著增加。这说明，高于推进健康中国战略的“技术决定论”观点存在年龄认知上的差异性，虽然中青年人群大多持“模棱两可”的态度，但相对于来说，随着年龄阅历不断积累对此观点表示“不以为然”者越来越多而“高度赞同”者却越来越少。从不同收入水平来看，对于健康中国建设“技术决定论”的观点，人们收入水平越高者，其持“不置可否，模棱两可”态度的比例就越高，表示“高度赞同，完全同意”的比例则越低，相反持“不以为然，嗤之以鼻”态度的比例则显著增加。显然，收入水平显著影响人们关于健康中国建设“技术决定论”的认知态度，收入水平越高认同度越低，他们对此更多地持有一种“不置可否”或“不以为然”的态度。总的来看，关于健康中国建设“技术决定论”的观点，在从业组织及职业身份上不存在显著相关性。相对于事业单位教科文卫工作者、商界人士、企业员工及农民工群体来说，机关公务员与普通农民群体持“不置可否，模棱两可”态度的比例略高。至于持有正反极端看法者，看不出太多职业身份差异来。从常驻区域维度来看，对于健康中国建设“技术决定论”持“不置可否，模棱两可”或“不以为然，嗤之以鼻”态度的，居住在一二线大城市社区者的比例明显高于地县级城镇及乡村社区的人群；相反，表示“高度赞同，完全同意”的，地县级城镇及乡村社区居住者则高于居住在一二线大城市社区群体的比例。显然，所在社区生活环境显著影响人们关于健康中国建设“技术决定论”的认知态度，居住在大城市的居民“见多识广”，他们对于健康中国建设的“技术决定论”更多地持有一种“不置可否”或“不以为然”的态度。

不可否认，伴随移动互联网及大数据时代的到来，以及医疗和健康理念的更新发展，“互联网+医疗健康”已是大势所趋，近年来人工智能诊疗技术已迅速走进人们视野，并在智能影像学、智能病理学、智能决策等方面得到应用，在外科、检验、神经、肿瘤等领域也逐步成为一项可普及、可推广的技术；毫无疑问，基于人工智能的临床决策支持系统可用来指导患者用药，辅助医生临床诊疗，大大提高诊疗效率和准确率。但是，对于处于转型期的中国来说，医疗卫生领域的民生状况及问题，与其他领域一样，有着复杂的社会、文化及经济体制背景，不是简单的“技术进步”问题，而是牵一发而动全身的“制度创新”或“体制改革”问题，对此，大部分民众虽然持有一种“默不作声”的暧昧态度，但不少人还是“头脑清楚”富有方向感地持有理性认知的。为了验证此判断，我们在问卷同时侧重“制度决定论”观点设置了一个测试题——有人认为，依靠政府有计划按比例控制，实行“全民免费医疗”，是解决“看病难、看病贵”医疗民生问题的根本出路，对此，您的看法是什么？数据反馈结果显示，我们的方向性判断没有错：虽然四成多的应答者表示此观点“似乎有道理，但不确定”，但有近三成的应答者明确表示这是“计划经济”的老思路老办法，虽然也有两成多的应答者认可这种说法。

具体来看，关于解决“医疗民生”问题的传统计划经济老思路老办法，中青年人群认可度最低而55岁以上老人认可度最高，虽然中青年人群对此持中立怀疑态度的比例也很大；收入水平越低越信赖行政控制办法，收入水平越高对计划经济老思路老办法更多地持怀疑的态度，中等收入者持“不确定”态度明显高于高或低收入群体（见表2-38）；相对于事业单位教科文卫工作者及体制外及普通农民群体来说，政府机关公务员和商界人士、企业员工及农民工群体，更倾向于认为政府有计划按比例控制实行全民免费医疗是解决“医疗民生”问题的老思路老办法（见表2-39）；相对于省城、直辖市社区居住者来说，乡镇村及地县级市社区居住者更倾向于相信政府有计划按比例控制实行全民免费医疗来解决“医疗民生”问题的有效性（见表2-40）。总之，关于如何走出“看病难、看病贵”医疗民生困局的看法，与应答者的年龄、收入水平、职业身份及所住区域有一定关联性。

概而言之，基于两个相互关联、彼此参照的测试题反馈数据分析，我们可以清楚地看到，尽管不同年龄段、收入水平、职业身份及居住区域群体由于看问题的各自背景及角度存在差异性，但总的来说，当下民众关于“看病难、看病贵”医疗民生问题及其体制性根源，以及如何走出医疗民生困局的基本途径和根本性出路，其认知还是相当到位和深刻的，绝大多数人对于健康中国建设的“技术决定论”持质疑态度，并对解决中国当下医疗民生难题的传统计划化模式是持怀疑态度的。

五．结论：关于当下中国医疗民生困境及出路的几个基本判断

经过为期一年多的调查研究，基于线上问卷调查数据分析与志愿者入户典型调查报告文本分析，我们发现：当下我国民众对于生老病死持有较达观包容的态度，对于中西医现代化发展及其带来的民生困扰以及深层体制性根源也大都持有比较理性的认知态度；同时应该承认，由于医疗资源集中性配置造成供给性短缺等复杂原因，公立大医院及其医务人员服务态度及质量存在着似曾相识的一系列老大难问题；总体而言，目前中国医疗民生矛盾聚焦表现在三个方面，即：医疗民生状态的城乡差异性远远大于东南西北中的区域差异性，因病致贫是医疗民生困境重中之重，由于环境污染、转型压力等复杂原因，心脑血管等慢性病、车祸工伤事故及各种癌症，成为近年来基层老百姓遭遇意外困境及常态病患症状。

首先，当下国人特别是高收入、大城市居民及体制内群体关于医疗民生状况所持有的“心态”，总体说来是平和达观包容的，随着收入水平提高、经济条件及医保状况改善及年龄阅历增长，人们越来越倾向于追求“活得有意义，死得有尊严”，并认为面对无可挽回的病痛折磨时选择安乐死是“个人权利的自然延伸，应该积极倡导”，虽然由于现阶段内外在种种条件约束及限制，广大底层体制外居民面对一系列疾病困扰所造成的生存危机还多持有一种“无可奈何自叹息”态度。

其次，当下我国民众关于“看病难、看病贵”的医疗民生现状及其存在问题的性质及根源，在理性认知层面如果不是说很深刻的话，至少是不肤浅的；也就是说，人们对于当下医疗卫生领域的现状及问题及其造成的深层次体制根源，特别是公费医疗、城镇职工及新农合“三位不一体”的现行基本医疗保险体制存在身份歧视性问题以及未来改革的基本方向及政策取向，大都是“心知肚明而心照不宣”或“英雄所见略同”的，虽然由于年龄阅历、收入水平、体制内外职业身份及所处社区环境的差异性，在具体认知倾向性分布上也存在着一些“容易理解”的差异性。

其三，无论从“看病贵”还是从“看病难”层面来看，人们对公立医院及其医护人员的“服务态度”，其感知不是“众说纷纭”也是多元多样的；而总的来看，无论出于什么原因，已经“改革开放”了四十年的医疗卫生领域，在当下公立医院、特别是人满为患的大医院中，医务人员态度或多或少存在似曾相识的“不热不冷”问题。人们关于“没有看病只要挂号就收费”现象合理性的认同度，随着年龄增长而明显下降，随着收入水平提高而提高，一线二线大中城市社区居民明显高于小城镇特别基层农村社区居民；关于日常到大医院就医感同身受到的医护人员服务态度好赖，除了认可医务人员服务态度者随年龄提高而有递减的趋势、认为医务人员服务态度存在问题者随年龄提高而有增加的趋势而外，在收入水平、职业身份及常驻社区维度上不存在显著差异性。

其四，近百年来“西学东渐”是全球化浪潮对中国传统文化的一个必然冲击，在这样的大背景下，中国医疗卫生领域的现代化转型也是大势所趋。尽管以“治未病”的祖国医学具有诸多优良文化传统需要继续发扬光大，尤其是对于弥补和纠正现代科技支撑及行业利益驱动下形成的“过度医疗”现象具有重大现实意义，但人们在日常选择用药看病时，总的来说还是更加倾向于“相信西医”而不是“迷信中医”。这说明，即便有诸多群体心理及情感纠结，当下国人民众对于现代医学成果及其作用，还是直面现实实事求是的，是有自己“理性认知”的。

其五，尽管不同年龄段、收入水平、职业身份及居住区域群体由于看问题的各自背景及角度存在差异性，但总的来说，当下民众关于“看病难、看病贵”医疗民生问题及其体制性根源，以及如何走出医疗民生困局的基本途径和根本性出路，其认知还是相当到位和深刻的，绝大多数人对于健康中国建设的“技术决定论”持质疑态度，并对解决中国当下医疗民生难题的传统计划化模式是持怀疑态度的。

其六，医疗资源城聚化供给与广大农民分散性需求矛盾突出。医疗民生状态的城乡差异性，远远大于东南西北中的区域差异性，医疗资源高度集中于城市三甲大医院、农村偏远地区基层医疗机构形同虚设，造成广大农民群众“看病难、看病贵”，这是普遍存在的突出医疗民生矛盾和问题。

其七，全国城乡“因病致贫”问题相当普遍而严峻，迫切需要建立“大病医保”机制。中国，作为一个具有数千年文明历史的发展中大国，“扶贫”、“反贫困”是一个长期的具有战略性挑战的重大发展任务。长期以来，由于城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助筹资水平有限，城乡居民门诊、住院实际补偿水平还不高，而城乡居民特别是农民家庭收入水平较低，老百姓尤其是广大农村地区普通群众一旦患上大病、重病，很容易导致发生因病致贫、因病返贫，健康扶贫在减少存量和控制增量两个方面面临巨大挑战。因病致贫、大病医保、因大病慢性病意外伤残导致不能聊生的贫困户救济，是医疗民生问题及其应对之策的重中之重。

其八，医患双方两无奈供求矛盾突出，过度医疗低效健康悖论不容忽视。从患者角度看，日常到医院尤其是到人满为患的大医院“看病难、看病贵”是普遍感受，而从医生角度来看，尤其是高先生这样的三甲医院门诊急诊科从业十多年的一线执业医师来说，每天面对各种各样病人的“不信任”甚至不合医疗常规解说还不可理喻的行为，往往也有说不出的酸甜苦辣滋味；两厢对照，往往更能够凸显当下“医患双方两无奈”的供求矛盾和冲突。但是，人的健康状况，除了与临床医疗技术水平直接相关外，还受遗传基因、自然地理环境、饮食质量或营养状况、生活方式或习惯等复杂因素影响，前者（患病治疗）是果而后者是因；而在现代社会，特别是正处工业化、城镇化、市场化“三化”转型期的中国社会，更为复杂多变的社会经济文化因素耦合作用，从而导致健康问题日益突出的情况下，仍然将相当多资源分配或浪费到治末难治本的医疗技术性服务方面，结果必然导致——在医疗费用快速攀升、并使人们不堪重负的同时，其边际贡献却很小且越来越小甚至为负值——的“健康经济悖论”；这种“（唯）医疗技术悖论”、“过度医疗悖论”或“过度医疗低效健康悖论”，在当下中国医疗领域普遍存在且相当严重，大有愈演愈烈之势。

最后，2018/19年度正好是中国改革开放四十周年、新中国成立的庆典年，医改作为民生领域改革开放的一个缩影，特别是年“否定之否定”的艰辛探索轨迹，是整个体制在“市场化取向”与“计划化惯性”之间来回纠结、不断调和、相互博弈的结果。尤其是大规模财政投入以“补供方”为主流的利益驱动下，在稀缺优质医疗资源旋涡般吸纳聚集到巨无霸公立医院的同时，诱致社会力量及民营医疗机构在权力寻租中无序野蛮生长，使得医疗民生依然陷于两难困局，未来何去何从仍是个难解大问题。

这是一个大时代，一个已经“改革开放”四十年并在未来三十年将要实现民族伟大复兴、为人类构建命运共同体的大时代，一个全面实现小康、全面建设“健康中国”的大时代。在这个大时代，战略大局已定，基本战略方向及目标也已锚定，顶层设计已经完成，而且落地实施的执行力也从不缺乏，因此，“健康中国”之未来可谓“前景广阔，一片光明”，虽然道路肯定是曲折的、挑战也无疑是不可避免的，但我们有道路自信、理论自信、制度自信、文化自信可以克服它。

直面现实、展望未来，就推进“健康中国”战略而言，我们应该在“四个自信”基础上，要有方向感地做到“四个坚持”，即：

——坚持“以人为本、投资健康、平等良治”的基本方针，在重新界定政府与市场在医疗卫生领域职能角色、提高市场资源配置效率的基础上，大刀阔斧进行反官僚、反垄断的体制改革，严格限制政府权力、积极强化政府责任，有效调动公共卫生资源解除“健康贫困”问题、实现公平目标；

——坚持“基本公共卫生服务均等化”的公平原则，基于“健康扶贫优先”的发展理念，以农村和基层为重点推动健康领域基本公共服务均等化，保证政府投资首先向广大农民、西部落后地区、贫困人口和社会弱势群体倾斜，使这部分人能够获得最基本的初级医疗保健服务，逐步缩小城乡、地区、人群间基本健康服务和健康水平的差异，建立“低水平、广覆盖、高效率”的基本医疗保险体系，不断提高人们抵御健康风险的能力和国民整体健康素质水平。

——坚持“预防为主、防治结合、中西医并重”健康发展规律，基于“大健康”理念构建整合型医疗卫生服务体系，推动健康服务从规模扩张的粗放型发展转变到质量效益提升的绿色集约式发展，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，不断提升全面健康服务水平。

——坚持“改革开放，制度创新，循序渐进”的变革规则，将医疗卫生产业纳入国家产业发展规划，把国民健康发展纳入国民经济发展总体目标，尽快建立健全国家公共医疗卫生危机预警管理系统，在制度安排和运作机制上保证医疗卫生领域改革和发展顺利进行，落地实施“共建共享、全民健康”的建设健康中国战略。

在实施策略及执行力方面，正如中共中央、国务院制定发布的“健康中国2030”规划纲要所指引的那样，要以人民健康为中心，坚持“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主、中西医并重，把健康融入所有政策让人民共建共享”的卫生与健康工作方针，从供给侧和需求侧两端发力，统筹社会、行业和个人三个层面，形成维护和促进国民健康的强大合力；立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续、覆盖全生命周期的健康服务，使全体人民享有所需要的、有质量的、可负担的预防治疗康复保健服务。具体地说，就改善医疗民生方面发力而言，要着重在如下几个方面加大举措：

——加大公立医院改革力度，完善药品零差率后续补偿措施，深化医疗服务价格形成及运作机制改革，加快建立符合行业特点的人力资源管理薪酬制度，落实好党委领导下的院长负责制，建立健全一整套基于市场竞争机制并得到有效制衡监管的现代医院运营管理制度体系；

——围绕重点领域、关键环节加大放权力度，建立完善以“四分开”为核心的中国特色分级诊疗制度体系，以学科建设为抓手推动区域分开，以县医院建设为抓手推动城乡分开，以病种为抓手推动上下分开，以三级医院日间服务为抓手推动急慢分开，加强科学规划、布局医疗联合体建设，促进医疗资源合理配置，全面建立预约诊疗、远程医疗、检查检验结果互认等制度；

——坚持中西医并重，加强中西医协作攻关，落实分类救治策略，做好九种大病集中救治工作，提高重大疾病临床疗效，完善农村贫困人口兜底医疗保障政策，有效解决因病致贫返贫，协调推进基本医疗保障制度建设，完善大病统筹保险制度，不断改进医保支付方式以调动医疗机构疾病预防、控制成本的积极性；

——加快“医药分开”改革步伐，完善药品供应保障制度、国家基本药物制度，推进专利药国际法谈判、多措并举解决药品短缺问题，建立健全国家药品价格谈判机制、药品出厂价格信息可追溯机制、短缺药品供应保障预警机制及药品储备应急供应机制，推进药品、医疗器械流通企业向供应链上下游延伸开展服务，规范医药电子商务、推广应用现代物流管理与技术，落实医疗机构药品、耗材采购主体地位并鼓励联合采购；

——完善医疗质量管理和临床诊疗相关规范体系，建设综合监管制度，加强行业全要素全流程监管，进一步创新治理模式和问责机制，强化事中事后监管，推动基层服务模式由间断性服务逐步转变为连续性、责任式健康管理，以实践检验、基层评判、群众认可为标准规范临床诊疗行为，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。

（原载《财经问题研究》2020年第2期）

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[]本文为北京师范大学“双一流”学科建设资助项目《2018/19中国人本发展报告》第一部分核心内容摘要，该报告乃课题组成员共同努力结晶，近期将由中国经济出版社出版发行，现将其精要呈现分享给学界同仁，希望大家不吝指教、批评指正。

【作者简介】李宝元，1962年生，河南陕县人，北京师范大学人本发展与管理研究中心主任，经济与工商管理学院人力资源管理系教授、博士生导师；巩琳，北京师范大学经济与工商管理学院人力资源管理系硕士研究生。